Blog

As paredes do útero são formadas por três camadas: a mais externa ou superficial, chamada de serosa uterina; a camada mediana, formada por tecido muscular e chamada de miométrio; e a camada interna, o endométrio, formado por glândulas.

A adenomiose é uma doença caracterizada pela presença de células do endométrio dentro do miométrio. As células endometriais infiltram o miométrio de forma difusa, formando a chamada adenomiose difusa, ou de forma parcial, dando origem a uma espécie de nódulos no miométrio, os adenomiomas, caracterizando a adenomiose focal.

Tipos de adenomiose

• Difusa 
• Focal 

Não é uma doença rara. Estima-se que cerca de 30% das mulheres terão adenomiose durante a vida e, embora possa acontecer em qualquer idade, é comumente diagnosticada em mulheres com 40 ou 50 anos. 

Como é formada?

Fatores:

• Genéticos
• Imunológicos
• Hereditários 

O mecanismo de formação da doença ainda não está bem determinado, sendo que fatores genéticos, imunológicos e hereditários parecem estar envolvidos. Uma das teorias aceitas atualmente relaciona a adenomiose ao aparecimento de pequenas rupturas na linha de transição entre o endométrio e o miométrio, na zona juncional, tornando-a irregular e mais espessa do que os seus 5 mm habituais.

Fatores predisponentes 

Do mesmo modo que a endometriose, a adenomiose também é uma doença estrogênio-dependente. Isso significa que a adenomiose é mais observada nas situações em que a ação estrogênica é mais evidente, como em mulheres obesas, nas nuligestas (que nunca engravidaram) ou em mulheres onde a primeira menstruação (menarca) aconteceu muito cedo. Além da relação com a maior exposição ao estrogênio, outras situações são consideradas fatores predisponentes ao desenvolvimento da adenomiose, tais como a presença de endometriose, a realização de cirurgias uterinas e a história de abortamentos.

• Endometriose
• Cirurgias uterinas prévias 
• Abortamentos
• Mulheres obesas
• Nuligestas
• Menarca em idade precoce 

Um fato importante a ser dito é que nem toda mulher com adenomiose tem sintomas. No entanto, eles são comuns e presentes em cerca de 70% das mulheres com adenomiose e costumam frequentemente interferir na qualidade de vida dessas mulheres, principalmente devido à dor e ao sangramento excessivo.

Quais os sintomas da adenomiose?

Sangramento uterino intenso e prolongado, podendo apresentar saída de coágulos e cólicas frequentes, acontecendo durante ou fora do período menstrual e eventualmente levando ao desenvolvimento de deficiência de ferro e à anemia.

Nos casos de úteros volumosos, por compressão da bexiga urinária e do intestino, a mulher pode perceber um aumento do volume abdominal, aumento do número de micções, distensão abdominal, obstipação e dores na relação sexual (dispareunia).

Estima-se que a adenomiose esteja presente em até 14% das mulheres com infertilidade. Segundo os estudos científicos, a doença altera a vascularização do endométrio, interferindo nas taxas de implantação do embrião e, consequentemente, na capacidade de engravidar tanto em gestações naturais quanto em ciclos de tratamentos com reprodução assistida. Além disso, está associada ao maior risco de complicações na gravidez como abortamento e parto prematuro. 

Principais sintomas 

• Fluxo menstrual intenso
• Anemia 
• Sangramento uterino fora do período menstrual
• Cólicas menstruais intensas
• Dor pélvica fora do período menstrual
• Infertilidade
• Dor na relação sexual
• Distensão abdominal
• Obstipação
• Aumento do número de micções
• Abortamento
• Parto prematuro

Como é feito o diagnóstico de adenomiose?

• Quadro clínico 
• Exame físico
• Exames de imagem 

Além da hipótese decorrente do próprio quadro clínico, o médico ginecologista também pode suspeitar de adenomiose quando o volume uterino está aumentado já no exame de toque ginecológico.

Até o momento, nenhum exame de análises clínicas é capaz de diagnosticar a doença.

A ultrassonografia e a ressonância magnética são os principais exames de imagem para o diagnóstico da adenomiose. Nestes exames, é possível visualizar o miométrio heterogêneo e, às vezes, visualizar cistos em seu interior. Imagens nodulares são comumente identificadas nos casos de adenomiose focal e a zona juncional apresenta-se frequentemente heterogênea e espessada.

A histeroscopia, exame frequentemente realizado em mulheres com sangramento uterino anormal ou em mulheres com infertilidade, permite visualizar imagens sugestivas de adenomiose quando a doença se encontra próxima ao interior da cavidade uterina, mas é importante ressaltar que a um resultado normal à histeroscopia não afasta a existência da doença. 

A tomografia computadorizada pode verificar o aumento do volume uterino, mas dificilmente consegue fazer diagnóstico preciso da adenomiose.

Tratamento

O tratamento da adenomiose varia de acordo com a idade, com a gravidade dos sintomas e com o desejo da mulher em manter o útero.

Tem como objetivo controlar os sintomas, principalmente a dor e o sangramento, quando presentes, e diminuir as complicações decorrentes da doença.

Tratamento Medicamentoso 

Medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios podem ser utilizados para controle da dor. 

Medicamentos hormonais costumam ser utilizados para controle tanto da dor quanto do sangramento, em mulheres que não desejam engravidar. Alguns exemplos:

• Contraceptivos hormonais combinados
• Progesteronas 
• Moduladores seletivos de progesterona 
• Dispositivos intrauterinos (DIU) hormonais
• Análogos de GnRH
• Antagonistas do GnRH 
• Implantes hormonais
• Inibidores da aromatase

Adenomiose e gravidez

O tratamento da adenomiose na mulher que deseja engravidar continua sendo um desafio e deve ser cuidadosamente planejado junto com um médico experiente. Se, por um lado, a medicação hormonal não é uma opção para quem deseja engravidar, já que bloqueia a ovulação, as opções disponíveis para manter o útero muitas vezes oferecem maior risco de recidiva da doença. 

Algumas mulheres se beneficiam com a retirada da adenomiose cirurgicamente, sem retirada do útero, principalmente nos casos de adenomiose focal. 

Podem ser utilizadas outras formas de tratamento intervencionista, como a embolização da artéria uterina e a radiofrequência, ainda sem total evidências para as mulheres que desejam engravidar, necessitando também de avaliação individualizada e cuidadosa.  

Algumas mulheres precisam do tratamento com reprodução assistida para engravidar. Segundo os últimos estudos, os melhores resultados nas taxas de implantação de embriões estão relacionados ao uso de análogos de GnRH antes da transferência dos embriões. 

Vale ressaltar que, como vimos, a adenomiose é mais prevalente em mulheres em seu período reprodutivo tardio, o que confere a essas mulheres uma diminuição da reserva ovariana associada a idade, e que mesmo com tratamento de reprodução assistida, as taxas de nascidos vivos diminuem quanto mais avançada a idade materna.

Tratamento cirúrgico 

O tratamento cirúrgico é indicado sempre que há falha no tratamento clínico medicamentoso com piora dos sintomas ou nos casos de infertilidade.

Cirurgia conservadora do útero

O tratamento cirúrgico conservador da adenomiose é realizado com a retirada da área de adenomiose focal (adenomioma). Pode ser realizado por técnica de cirurgia convencional ou por cirurgia minimamente invasiva, a laparoscopia. Não há dúvida que é uma opção para quem deseja preservar o útero, com a ressalva da possibilidade de recidiva da doença e de maior fragilidade uterina em uma futura gestação. 

Histerectomia 

A histerectomia é a cirurgia onde ocorre a retirada completa do útero. É uma opção de tratamento definitivo da adenomiose. Preferencialmente, utiliza-se a cirurgia minimamente invasiva, como a laparoscopia, o que proporciona menor tempo de internação e de recuperação pós-cirúrgica, embora possa ser realizada por técnica convencional, a laparotomia. 

Tratar a adenomiose continua sendo um desafio. Inúmeros esforços vêm sendo feitos no mundo todo para que novas técnicas possam tratar a doença de forma eficaz e duradoura, e para que o tratamento proporcione melhora na qualidade de vida e a preservação do útero nas mulheres que assim desejarem.