Endometriose
Endometriose
O que é Endometriose?
A endometriose é uma doença caracterizada pela presença de células que deveriam existir apenas na parte mais interna do útero – ou seja, no endométrio – em locais fora do útero. Isso ocorre porque as células do endométrio saem do interior do útero e se implantam em outros órgãos, onde passam a se desenvolver e a provocar processos inflamatórios nos locais em que se implantam, resultando frequentemente em aderências e alterações anatômicas.
A endometriose é uma doença benigna e crônica que sofre influência dos hormônios femininos, o estrogênio e a progesterona. Prejudica muito a qualidade de vida das mulheres, sendo inclusive considerada um problema de saúde pública devido aos impactos decorrentes do adiamento de planos pessoais e profissionais dessas mulheres.
O que é Endometriose?
A endometriose é uma doença caracterizada pela presença de células que deveriam existir apenas na parte mais interna do útero – ou seja, no endométrio – em locais fora do útero. Isso ocorre porque as células do endométrio saem do interior do útero e se implantam em outros órgãos, onde passam a se desenvolver e a provocar processos inflamatórios nos locais em que se implantam, resultando frequentemente em aderências e alterações anatômicas.
A endometriose é uma doença benigna e crônica que sofre influência dos hormônios femininos, o estrogênio e a progesterona. Prejudica muito a qualidade de vida das mulheres, sendo inclusive considerada um problema de saúde pública devido aos impactos decorrentes do adiamento de planos pessoais e profissionais dessas mulheres.
Qual é a chance de uma mulher ter endometriose?
Estima-se que cerca de 10% das mulheres desenvolvam a endometriose durante a vida reprodutiva, período compreendido entre a primeira menstruação da mulher, a menarca, e a última, a menopausa. Hoje, esse número representa cerca de 190 milhões de mulheres no mundo e aproximadamente 20 milhões de brasileiras.
Uma em cada 10 mulheres
desenvolve endometriose
Uma em cada 10 mulheres
desenvolve endometriose
O que causa a endometriose?
Diversas hipóteses tentam explicar a formação da endometriose. Uma das teorias mais aceitas é a teoria da menstruação retrógrada, descrita por Sampson em 1927, ou seja, há quase cem anos! Segundo essa teoria, células do endométrio escapariam pelas tubas uterinas e atingiriam a cavidade abdominal durante a menstruação, lá se fixando e provocando a doença. Embora hoje saibamos que a menstruação retrógrada realmente ocorre durante a menstruação, a teoria de Sampson não explica completamente a formação da doença. Não há dúvidas, por exemplo, de que fatores ambientais contribuem à formação da doença. As teorias: imunológica, genética, da metaplasia celômica e das células tronco contribuem à sedimentação de um consenso em torno de uma origem multifatorial para a doença.
Localização da endometriose
A endometriose afeta comumente os órgãos pélvicos, provocando lesões nos ligamentos útero-sacros, ovários, tubas uterinas, regiões retrocervical e retrovaginal, vagina, intestino, ureteres, bexiga urinária, nervos e superfície externa do útero. O acometimento de outras localizações é mais raro, mas há casos de endometriose no umbigo, na parede abdominal, no diafragma, no pulmão, na pleura e até mesmo no coração.
Localizações
- Ovários
- Tubas uterinas
- Superfície externa do útero
- Tórus uterino
- Ligamentos pélvicos (ligamentos útero sacros, ligamento largo, ligamento útero ovárico)
- Intestino
- Vagina
- Ureteres
- Bexiga urinária
- Nervos
Tipos de endometriose
A endometriose pode ser classificada em peritoneal, profunda ou ovariana.
Endometriose peritoneal
A endometriose é chamada de peritoneal quando a lesão atinge menos do que 5 mm de profundidade no peritônio, que é o tecido que reveste a parte interna do abdome. As lesões aparecem no peritônio como pequenos pontos e nem sempre são diagnosticadas nos exames de imagem, sendo detectadas durante a cirurgia.
Endometriose profunda
A endometriose profunda é a forma mais grave da doença e aparece como espessamentos ou nódulos que infiltram mais do que 5mm da profundidade do tecido, podendo ocorrer em órgãos como o intestino (reto, sigmoide, apêndice, íleo), ligamentos uterinos (ligamento redondo, útero-sacros, ligamentos largos etc.), bexiga urinária, ureteres, nervos, diafragma, pleura, coração etc.
Endometriose ovariana
A endometriose pode atingir os ovários, formando uma espécie de bolsa ou cisto, o endometrioma. Este cisto apresenta em seu interior um líquido marrom com aspecto de chocolate, característico da endometriose ovariana. Alguns endometriomas não provocam sintomas, mas, em alguns casos, podem provocar dor. A mulher pode ter um ou vários endometriomas, com tamanhos variados, atingindo apenas um ou os dois ovários. A endometriose ovariana altera o ovário normal, diminui a reserva de folículos ovarianos dessa mulher, piora a qualidade de seus óvulos, consequentemente afetando diretamente a sua fertilidade.
Endometriose peritoneal
Caracteriza-se pela presença de implantes de tecido endometrial na superfície de órgãos pélvicos como o peritônio (membrana que reveste a cavidade abdominal).
Endometriose profunda
Considerada a forma mais grave da doença, ocorre quando os implantes penetram mais que 5 milímetros no peritônio.
Endometriose ovariana
Consiste na formação de cistos nos ovários, os endometriomas ou cistos de chocolate, que são preenchidos por um líquido que lembra chocolate derretido.
Endometriose peritoneal
Caracteriza-se pela presença de implantes de tecido endometrial na superfície de órgãos pélvicos como o peritônio (membrana que reveste a cavidade abdominal).
Endometriose profunda
Considerada a forma mais grave da doença, ocorre quando os implantes penetram mais que 5 milímetros no peritônio.
Endometriose ovariana
Consiste na formação de cistos nos ovários, os endometriomas ou cistos de chocolate, que são preenchidos por um líquido que lembra chocolate derretido.
Sintomas da endometriose
A endometriose pode ser totalmente assintomática. No entanto, quando presentes, os sintomas podem ser de forte intensidade e costumam interferir muito na qualidade de vida da mulher.
- Cólicas menstruais (dismenorreia)
- Dor pélvica crônica (dor fora do período menstrual)
- Dor na relação sexual (dispareunia)
- Dificuldade para engravidar (infertilidade)
- Distensão abdominal
- Dor ao evacuar (disquezia)
- Dor ao urinar (disúria)
- Dores lombares
- Dor miofascial
- Dores no ombro ou toráxica ao menstruar
- Dor umbilical ao menstruar
- Dor em nódulo abdominal ao menstruar
- Alterações no sono
- Sensação de angústia
- Ansiedade
- Baixa autoestima
- Depressão
Cólica menstrual (dismenorreia)
A cólica menstrual é um sintoma frequente que pode surgir na mulher já desde a adolescência. No entanto, nem toda a mulher que tem cólica menstrual tem endometriose. A dismenorreia que ocorre na mulher com endometriose é uma cólica de forte intensidade, que limita sua vida, e que comumente não melhora com analgésicos comuns. Não é raro que a mulher necessite de várias doses ou de uma mistura de medicamentos e estratégias para controle da dor, não sendo raros os casos de idas frequentes ao hospital.
Dor pélvica crônica
A endometriose é a principal causa de dor pélvica crônica, que é a dor que aparece em qualquer fase do ciclo menstrual, localizada na região embaixo do umbigo, na pelve. Pode manifestar-se como cólica, pontada, facada, ser latejante ou ainda não ter nenhuma característica particular. É uma dor de forte intensidade associada com piora importante da qualidade de vida.
Dor na relação sexual (dispareunia)
A dispareunia é a dor que ocorre durante ou após o ato sexual. É chamada de dispareunia de penetração, quando acontece durante a penetração vaginal, ou dispareunia de profundidade, quando a dor é referida no fundo da vagina.
A dispareunia de penetração está comumente associada a contrações dos músculos do assoalho pélvico. Nessa banda de tensão muscular, são formadas áreas hiper irritáveis, os pontos-gatilho ou trigger points, que são pontos dolorosos ao toque e que podem ser palpados pelo ginecologista durante o exame ginecológico.
A dispareunia de profundidade é a dor que acontece quando o pênis toca o fundo da vagina. É a forma mais frequente de dispareunia na mulher com endometriose profunda e está associada com lesões de endometriose (nódulos, aderências pélvicas ou espessamentos) localizados no fundo da vagina, atrás do útero (região retro cervical), nos ligamentos útero-sacros, próximos aos ureteres ou no intestino.
Dificuldade para engravidar (infertilidade)
A infertilidade pode acometer cerca de 40% das mulheres com endometriose, mas é importante dizer que nem toda mulher com endometriose tem dificuldade para engravidar.
A endometriose pode interferir nas relações sexuais por conta da dispareunia, provocar uma diminuição da reserva ovariana, alterar a qualidade do óvulo, provocar alterações de motilidade ou até obstruções tubárias e atrapalhar a implantação do embrião dentro do útero. Além disso, são relatados casos de abortamentos ou alterações na gestação.
Dor muscular ou miofascial
A musculatura da parede abdominal também pode contrair-se de forma dolorosa, apresentar os ponto-gatilhos e contribuir para manutenção do quadro de dor. É importante fazer o diagnóstico diferencial com dores neuropáticas, discopatias e fibromialgia.
Sintomas gastrointestinais
Os sintomas gastrointestinais são comuns em mulheres com endometriose. Sintomas como dor abdominal (muitas vezes irradiada para região lombar), flatulência, distensão abdominal, constipação, diarreia, sangramento retal (evento muito raro na endometriose) ou dor ao evacuar (disquezia). Esses sintomas costumam ser cíclicos e piorar durante a menstruação, e podem ser confundidos com a síndrome do intestino irritável ou outras doenças gastrointestinais.
Sintomas urinários
A endometriose do sistema urinário não é rara. As lesões de endometriose podem acometer a bexiga urinária e os ureteres. São comuns sintomas como urgência para urinar, incontinência urinária, urina entrecortada, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e dor ao urinar (disúria). O sangramento na urina (hematúria) é um evento raro.
Dor torácica
A endometriose torácica é rara. Pode localizar-se no diafragma, no pulmão, no coração ou na pleura. Geralmente causa dor torácica que se repete a cada ciclo menstrual.
Endometriose umbilical, na parede abdominal ou no períneo
A lesão de endometriose pode aparecer como nódulos ou espessamentos e até produzir um sangramento como uma menstruação.
Pode localizar-se no umbigo, na parede abdominal ou no períneo, muitas vezes relatada como um nódulo doloroso que aumenta durante a menstruação.
Dor na região glútea ou nos membros inferiores
Em casos mais raros, as lesões de endometriose podem atingir áreas próximas aos nervos da região abdominal e provocar dor, formigamento, sensação de alteração de temperatura, geralmente cíclicas. Por exemplo, a endometriose próxima ao nervo ciático, essas alterações podem ser sentidas na face posterior da coxa e perna, estendendo-se até a região posterior do pé.
Sintomas mentais e emocionais
Alterações na saúde mental são frequentes nas mulheres com endometriose. Uma das explicações seria o forte impacto que a doença provoca na vida dessas mulheres, com mudanças de trajetória de vida, adiando planos e sonhos e modificando relações pessoais, sociais e profissionais com forte impacto negativo.
São frequentes os distúrbios de comportamento, tais como angústia, baixa autoestima, alterações do apetite, alterações do sono e depressão, em muitas mulheres com endometriose.
Diagnóstico de endometriose
Pensar em endometriose é pensar primeiro no quadro clínico. Isso quer dizer que os sintomas que a mulher relata durante a consulta ginecológica são muito importantes para o diagnóstico da doença. O médico pode também suspeitar da endometriose durante o exame ginecológico.
A ultrassonografia pélvica transvaginal e a ressonância magnética abdominal com preparo intestinal são os exames de imagem especializados utilizados para mapear a endometriose e para orientar o planejamento do seu tratamento. O preparo intestinal visa a diminuir gases e fezes, fundamental para melhorar a visualização das lesões. Normalmente, durante o exame, é introduzido um pouco de gel na vagina para melhorar ainda mais essa visualização.
Resumo do diagnóstico:
- Quadro clínico
- Exame ginecológico
- Exames de imagem
- Ultrassonografia com preparo intestinal
- Ressonância magnética com preparo para endometriose
O tratamento da endometriose
O tratamento da endometriose varia de acordo com a idade da mulher, seu desejo reprodutivo e com a gravidade dos sintomas.Tratamento clínico
O tratamento de mulheres com dor geralmente inclui medicamentos analgésicos comuns, analgésicos potentes, anti-inflamatórios, derivados de codeína, opioides, canabidiol, relaxantes musculares e antidepressivos. Mulheres que não desejam engravidar podem utilizar medicamentos hormonais desde que não apresentem nenhuma contraindicação, como histórico pessoal de câncer de mama, doença hepática grave, doenças hormônio-dependentes, doenças cardiovasculares descontroladas ou doenças tromboembólicas (como trombose ou aneurisma). Os medicamentos hormonais podem ser utilizados nas variadas apresentações: pílulas anticoncepcionais orais, adesivos transdérmicos, anel vaginal, injetáveis, progestágenos, implantes subdérmicos, DIU hormonal Mirena®, análogos de GnRH, inibidores da aromatase ou antagonistas do GnRH.
Nas mulheres que desejam engravidar, já que os hormônios não serão utilizados, a opção pode ser a remoção cirúrgica dos focos de endometriose ou o tratamento de reprodução assistida, sempre avaliando cada caso individualmente com muito critério.
Além dos medicamentos, outras formas de tratamento podem ser utilizadas, incluindo acompanhamento nutricional, fisioterapia, acompanhamento psicológico, técnicas de meditação, acupuntura e prática de exercícios regulares, melhorando o estilo de vida da mulher.
Tratamento cirúrgico da endometriose
A cirurgia para tratar a endometriose costuma ser indicada quando não há melhora da dor com o tratamento clínico, quando temos lesões de endometriose no apêndice (devido a associação com câncer), no íleo (devido a possibilidade, embora rara, de obstrução intestinal) e ou no ureter (devido a possibilidade de comprometimento renal).
Alguns casos de endometrioma também são cirúrgicos, fazendo-se a remoção apenas do cisto de endometriose do ovário.
A cirurgia pode ser indicada também em alguns casos de infertilidade.
Realizar um bom planejamento cirúrgico é fundamental para o sucesso do tratamento e inclui a escolha de uma equipe experiente em cirurgia para endometriose, um hospital que ofereça as condições necessárias para a cirurgia, realização de exames pré-operatórios e de exames de imagem específicos para mapeamento da endometriose.
A técnica cirúrgica preferida hoje é a minimamente invasiva, representada pela laparoscopia e pela cirurgia robótica, por garantirem maior precisão e qualidade cirúrgica, menor tempo de internação, com recuperação e retorno mais rápido às atividades cotidianas.
O congelamento de óvulos para a preservação da fertilidade é um assunto muito importante, que deve ser abordado de acordo com a idade da mulher e o seu desejo reprodutivo. Cirurgias realizadas nos ovários podem levar a uma diminuição da reserva ovariana.
O acompanhamento da endometriose é muito importante mesmo em mulheres que já foram operadas. Muitas mulheres ficam bem e não sentem mais dor, mas é importante lembrar que, mesmo raramente, existem casos de recidiva da doença.
Manter um estilo de vida saudável, com dieta equilibrada, prática regulares de exercícios físicos e acompanhamento médico periódico melhora muito a qualidade de vida da mulher com endometriose.
Laparoscopia
É o padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento da endometriose. Pequenas incisões são feitas no abdômen (geralmente 3 a 4 incisões de 0,5 a 1 cm), através das quais são inseridos um laparoscópio (um tubo fino com uma câmera e luz) e instrumentos cirúrgicos. O abdômen é insuflado com gás carbônico para criar espaço e permitir a visualização dos órgãos pélvicos.
Cirurgia robótica
Semelhante à laparoscopia tradicional, mas os instrumentos cirúrgicos são manipulados por um robô controlado pelo cirurgião em um console. Oferece maior precisão, visão 3D ampliada e maior destreza para o cirurgião, o que pode ser particularmente útil em casos de endometriose profunda e complexa. As vantagens para o paciente são similares às da laparoscopia.
Cirurgia aberta
A cirurgia convencional, também chamada de “cirurgia aberta”, ganha esse nome porque se dá através de uma abertura realizada pelo médico no abdome da paciente para que tenha acesso aos órgãos internos onde se dará a cirurgia – no caso da endometriose, aqueles onde se localizam as lesões de endometriose que serão removidas.
Tratamento cirúrgico da endometriose
A cirurgia para tratar a endometriose costuma ser indicada quando não há melhora da dor com o tratamento clínico, quando temos lesões de endometriose no apêndice (devido a associação com câncer), no íleo (devido a possibilidade, embora rara, de obstrução intestinal) e ou no ureter (devido a possibilidade de comprometimento renal).
Alguns casos de endometrioma também são cirúrgicos, fazendo-se a remoção apenas do cisto de endometriose do ovário.
A cirurgia pode ser indicada também em alguns casos de infertilidade.
Realizar um bom planejamento cirúrgico é fundamental para o sucesso do tratamento e inclui a escolha de uma equipe experiente em cirurgia para endometriose, um hospital que ofereça as condições necessárias para a cirurgia, realização de exames pré-operatórios e de exames de imagem específicos para mapeamento da endometriose.
A técnica cirúrgica preferida hoje é a minimamente invasiva, representada pela laparoscopia e pela cirurgia robótica, por garantirem maior precisão e qualidade cirúrgica, menor tempo de internação, com recuperação e retorno mais rápido às atividades cotidianas.
O congelamento de óvulos para a preservação da fertilidade é um assunto muito importante, que deve ser abordado de acordo com a idade da mulher e o seu desejo reprodutivo. Cirurgias realizadas nos ovários podem levar a uma diminuição da reserva ovariana.
O acompanhamento da endometriose é muito importante mesmo em mulheres que já foram operadas. Muitas mulheres ficam bem e não sentem mais dor, mas é importante lembrar que, mesmo raramente, existem casos de recidiva da doença.
Manter um estilo de vida saudável, com dieta equilibrada, prática regulares de exercícios físicos e acompanhamento médico periódico melhora muito a qualidade de vida da mulher com endometriose.
Laparoscopia
É o padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento da endometriose. Pequenas incisões são feitas no abdômen (geralmente 3 a 4 incisões de 0,5 a 1 cm), através das quais são inseridos um laparoscópio (um tubo fino com uma câmera e luz) e instrumentos cirúrgicos. O abdômen é insuflado com gás carbônico para criar espaço e permitir a visualização dos órgãos pélvicos.
Cirurgia robótica
Semelhante à laparoscopia tradicional, mas os instrumentos cirúrgicos são manipulados por um robô controlado pelo cirurgião em um console.
Oferece maior precisão, visão 3D ampliada e maior destreza para o cirurgião, o que pode ser particularmente útil em casos de endometriose profunda e complexa. As vantagens para o paciente são similares às da laparoscopia.
Cirurgia aberta
A cirurgia convencional, também chamada de “cirurgia aberta”, ganha esse nome porque se dá através de uma abertura realizada pelo médico no abdome da paciente para que tenha acesso aos órgãos internos onde se dará a cirurgia – no caso da endometriose, aqueles onde se localizam as lesões de endometriose que serão removidas.
